Пропедевтика на вътрешните болести - изследване при диспнея

Ключови елементи на  патологията

  • Диспнеята е симптом с множествена етиология и различни патофизиологични механизми
  • При острата диспнея изследването се насочва към установяване състоянието на  дихателната  система  и циркулацията
  • Наличието на нормален кръвно газов анализ не изключва наличието на сериозна подлежаща патология
  • При пациенти с диспнея и нормална обзорна графия на бял дроб трябва да се обсъдят наличие на заболяванията на  малките бронхи,  пулмоналноваскуларно заболяване,  интерстициално  пулмонално заболяване  и диастолна сърдечна недостатъчност (особено ако диспнеята е хронична)

Въведение

Диспнеята се генерира  от  патологични процеси в различни органи вкл.сърцето, белите дробове и мускулно-скелетната. система,  а понякога може да е манифестация на  психиатрични, гастроинтестинални или хематологични заболявания.

Патофизиология

Диспнеята често се описва от пациентите като "трудно поемане на въздух", "неспособност да направи дълбоко вдишване" или "повишени усилия при дишането".

Диспнеята може да се развие от следните механизми:

  • Лоша функция  на дихателните мускули напр.при заболявания на диафрагмалния нерв,  амиотрофична  латерална склероза,  синдром на Жулиан-Баре,  миастения гравис и полимиозит
  • Намалена  разтегливост на белите дробове  и/или гръдната стена напр.при белодробен оток  или пулмонална  фиброза или при фрактура на ребра
  • Повишена резистентност на дихателните пътища  напр. при бронхиална астма или емфизем
  • Стимулация на определени рецептори в белите дробове напр. при интестинален оток поради налична конгестивна сърдечна недостатъчност
  • Неадекватно сърдечно изтласкване напр. при пулмонална хипертония  илил при конгестивна сърдечна недостатъчност
  • При хиперкарбия  - увеличено РСО2
  • При хипоксемия - намалено артериално РО2

Респираторният мозъчен център  предизвиква контракции на диафрагмата чрез генериране на нервни импулси, които пътуват през гръбначния мозък и диафрагмалните нерви, като предизвикват движение и на гръдната стена  респ.навлизане на въздух в белите дробове, обмяна на алвеоларен газ  и финаллно ексхалацията. Респираторният мозъчен център също така генерира възбуда и на церебелума. Диспнея  се развива когато генерираните  от  респираторният център импулси не могат да  предизвикат гореописаните процеси. Хипоксемията не е голям стимул  за развитието на диспнея,  противно на общоприетите схващания.  Повлияването на кръвните газове и ефекта от това  върху хеморецепторите поради нарушена физиология на дишането е само част от тази схема.

Клинична презентация

Диспнеят придружава всички сериозни кардио-респираторни заболявания и е едно от  основните им клинични презентации. Диспнеята се класифицира  на няколко  степени, в зависимост от връзката йс физическите усилия на пациента.

Причините за диспнеята са вариабилни:пулмонални заболявания (астма, емфизем, интерстициално белодробно заболяване), сърдечни (сърдечна недостатъчност), белодробни васкуларни заболявания като БТЕ, пулмоналн хипертония. Други възможни причини са: заболявания на горните дихателни пътища, психиатрични страдания, невромускулни заболявания, сърдечни аретмии, тироидна дисфункция  и гастроезофагиален рефлукс.

Пулмонални паренхимни заболявания

Най-важното от бях е бронхиалнта астма, като тук диспнеята има особености: варира през отделните часове на деня, асоциирана е с кашлица и хриптене и има връзка с инхалация на алергени/белодробни иританти.

ХОББ трябва да се подозира при възрастни пушачи,но за отбелязване е че нито възрастта нито пушенето са необходими, за да се развие това заболяване; факторите на околната среда трябва да се отчитат също така.

Интерстициалното беллодробно заболяване трябва да се обсъжда и в контекста на васкуларната колагеноза.

Повечето случаи на ХОББ и интерстициалното белодробно заболяване се характеризират с бавно прогресираща  през годините диспнея. Разграничаването им понякога е трудно, ноналичието на фини инспираторни крепитации строго трябва да наведат мисленето ни към наличието на интерстициално белодробно заболяване.

Сърдечна недостатъчност

Лесната уморяемост + чувството за недостиг на въздух + тахипнея трябва да ни насочат към мисълта за сърдечна недостатъчност. При около половината от  пациентите систолната функция на лявата камера е запазена, пациентите с намалена систолна функция са предимно възрастнихора, предимно жени, а и често имат придружаващ захарен диабет и/или маркери за наличен метаболлитен синдром (наднормено тегло). При пациентите с диастолна дисфункция често липсват: оточният синдром, S3-галопа и повишението на централното венозно налягане (разширените югуларни вени).

Пулмонално васкуларно заболляване

Най-често се касае или за БТЕ или за пулмонална хипертония. Естестевно като се отхвърлят тези две патологии трябва да се помисли и за белодробен васкулит.

При белодробната хипертония имаме намаление на аргегативната васкуларна повърхност с развитие на увеличение на десностранното следнатоварване и лимитация на сърдечното изтласкване. при пациентите с първична белодробна хипертония диспнеята се развива бавно прогресиращо.

За разлика от горекзаното при БТЕ, особено масивното диспнеята се развива внезапно + наличие на гъдна болка (евентуално), синкоп (поради силната хипотония) или евент.внезпна сърдечна смърт.

Физикалните находки като: акцентуация на Р2, десностранен S3 галоп + евент.шум на пулмонална недостатъчност се нблюдават предоминиращо при пулмоналната хипертония, но не и при острото БТЕ.

Изследване при диспнея

Диспнея-та с неизвестен  произход представлява клинично предизвикателство. Изследванията трябва да са насочени към евент. установяване на животозастрашаваща паатология като напр. БТЕ.

Остра деспнея

  • Уверете се първо, че трахеята не пациентът не е запушена. Диагнози като ларингеална едема, чуждо тяло и епиглотит трябва да бъдат изключени чрез оглед на пациентът, установяване на стридор и неспособност на пациентът да говори
  • След това вниманието ни  трябва да се насочи към евент.установяване на сърдечна патология: физикален преглед на кардиоваскуларната система и ЕКГ. Трябва да се напомни, че острата руптура на хорда на митрална клапа, сърдечната тампонада и деснокамерният ОМИ поняког могат да протекат и без диагностични ЕКГ насоки
  • Извършва се обзорна графия на бял дроб и сърцето след щателният клиничен преглед

Ако диагнозата не е ясна след тези горепосочени 3 стъпки има още 3 теста, които могат да се извършат: КТ с контраст на белият дроб за  установяване на бтЕ, спирометрия и  ехокардиография.

Хронична диспнея

Под терминът "хронична диспнея"  разбираме диспнея, която продължава повече от 1 седмица и не изисква остра  интервенция. С помощтта на  внимателно снетата  анамнеза и добрият физикален преглед ще се установят вероятно хронични заболявания, които са екзацербирали.

Ако обзорната графия на белият дроб покаже данни за прежденеразпознато сърдечно или белодробно заболляване, трябва да се направят първоначалните тестове за презумтивната диагноза: КТ томография, пулмонални функционални тестове и други вкл.кръвни изследвания. Ако обзорната графия е нормална диагностичното ви мислене трябва да се насочи към бронхиалнта астма, пулмоналната хипертония, раадиографски негативно интерстициално белодробно заболяване или сърдечна патология (предимно диастолна сърдечна недостатъчност, където сърцето е разширено и това ще се  види на снимката).

Чрез спирометрията се разграничават  успешно обструктивните от рестриктивните белодробни заболявания (дефекти). Ако спирометрията е нормална трябва да внимавате да не пропуснете физичуски-усилия предизвиканата бронхиална астма.

Ехокардиографията  е най-добрият скрининг за установявнето на пулмоналната хипертония.